附件5
经济困难失能人员入驻机构照护服务救助审批表

日期：
申请人姓名	年龄	民族
身份证号	联系方式

家庭地址	家庭类型	(低保 (低收入 (特困
家庭成员	姓名	关系	年龄	联系方式	职业与收入
申请人行账户信息
入住机构

名称
机构联系方式
入住养老机构（托养机构）费用情况	申请之日前12个月入住养老机构（托养机构）总费用 元；

(是 (否享受临时救助，救助金额 元；

(是 (否享受最低生活保障家庭老年人入住养老机构补贴，享受补贴金额

元。

扣除本人已获得的最低生活保障金、最低生活保障边缘救助金、残疾人“两项补贴”、居家养老服务（护理）补贴、最低生活保障家庭老年人入住养老机构补贴行政给付后个人负担金额 元。
家庭经济状况（说明房产、车辆、金融性资产、工商注册等情况）
享受其他社会救助补助情况（说明具体的救助补助项目和救助补助金额）
镇街初审意见及建议救助金额
(同意开展救助 (不同意开展救助

建议救助金额： 元

科室负责人签字： 分管领导签字： （公章）

专家评审会意见及拟救助金额

(同意开展救助 (不同意开展救助

拟救助金额： 元

民政局

党组审批意见

(同意开展救助 (不同意开展救助

救助金额： 元

（公章）