附件3
照料护理救助审批表

日期：
被照料人

姓名	年龄	民族
身份证号	联系方式	被照料人
家庭地址
护理人员
家庭成员	姓名	关系	年龄	联系方式	职业与收入
被照料人银行账户信息
医疗诊断情况
被照料人住院情况（包括住院所需天数）	实际住院天数: 天。
家属、监护人情况（包括入户调查情况）
家庭经济状况（说明房产、车辆、金融性资产、工商注册等情况）
享受其他社会救助补助情况（说明具体的救助补助项目和救助补助金额）
镇街初审意见及建议救助金额
(同意开展救助 (不同意开展救助

建议救助金额： 元

科室负责人签字： 分管领导签字： （公章）

专家评审会意见及拟救助金额

(同意开展救助 (不同意开展救助

拟救助金额： 元

民政局

党组审批意见

(同意开展救助 (不同意开展救助

救助金额： 元

（公章）