附件1
医疗救助审批表

日期：
申请人姓名	年龄	民族
联系方式	身份证号
户籍地址	现住址
申请人银行卡账号信息
家庭类型	(低保 (低收入 (特困 (其他
救助类型	(住院（门特）救助 (无钱就医救助
家庭成员	姓名	关系	年龄	联系方式	职业与收入
医疗情况	患者姓名
患病情况
医疗总费用 元，经医疗保险、大病保险、医疗救助、商业保险、政府或其他社

会组织救助后个人担负医疗费用 元。
家庭经济状况（说明房产、车辆、金融性资产、工商注册等情况）
享受其他社会救助补助情况（说明具体的救助补助项目和救助补助金额）
家庭经济状况不符合社会救助原因（需说明房产、汽车型号车龄、存款额、收入、子女赡养能力等超标情况）
经确认核对报告与实际情况有差异的项目（填写核对报告情况和实际情况）
镇街初审意见及建议救助金额
(同意开展救助 (不同意开展救助

建议救助金额： 元

科室负责人签字： 分管领导签字： （公章）

专家评审会意见及拟救助金额

(同意开展救助 (不同意开展救助

拟救助金额： 元

民政局

党组审批意见

(同意开展救助 (不同意开展救助

救助金额： 元

（公章）